各區(qū)、市醫(yī)療保障局：

? ? ? ? ?為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕22號），促進我市長期護理保險經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范統(tǒng)一、提質(zhì)增效，切實保障參保人合法權(quán)益，現(xiàn)根據(jù)國家、山東省及我市有關(guān)規(guī)定，制定《青島市長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，請認(rèn)真組織貫徹落實。

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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?青島市醫(yī)療保障局

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2025年7月7日

青島市長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）

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第一章 ?總 ?則

? ? ? ? ? 第一條 為規(guī)范長期護理保險經(jīng)辦工作，提高經(jīng)辦服務(wù)管理效能，根據(jù)《關(guān)于落實〈國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知〉的通知》（魯醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕18號）、《青島市人民政府關(guān)于印發(fā)青島市長期護理保險辦法的通知》（青政發(fā)〔2021〕6號）、《關(guān)于實施〈青島市長期護理保險辦法〉有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號）、《關(guān)于推動長期護理保險提質(zhì)增效實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（青醫(yī)保字〔2023〕1號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)程。

? ? ? ? 第二條?堅持依法規(guī)范，確保長期護理保險經(jīng)辦有序開展；堅持政府主導(dǎo)，構(gòu)建以政府經(jīng)辦為基礎(chǔ)、社會力量為補充的經(jīng)辦體系；堅持以人為本，提供便民高效的經(jīng)辦服務(wù)；堅持統(tǒng)籌推進，各方聯(lián)動，提升管理效能。

? ? ? ? 第三條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全市長期護理保險經(jīng)辦工作的統(tǒng)籌管理，組織制定經(jīng)辦規(guī)程及落實，指導(dǎo)各區(qū)（市）做好長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)管理相關(guān)工作。在確保基金安全的前提下，可通過政府購買等方式，探索引入第三方社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦及失能失智等級評估等工作。

? ? ? ? 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體開展長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)管理工作，主要包括：定點長護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理與考核、服務(wù)監(jiān)管、待遇核查、費用審核結(jié)算，協(xié)助做好信息系統(tǒng)建設(shè)，做好委托承辦機構(gòu)及評估機構(gòu)日常管理等。

? ? ? ? 第四條?各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)規(guī)范服務(wù)管理行為，加強內(nèi)部管理，健全內(nèi)控制度，明確崗位職責(zé)，建立風(fēng)險防控機制。

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第二章??失能失智等級評估

? ? ? ? 第五條?申請長期護理保險待遇的,參保人或其監(jiān)護人、委托代理人可提供失能失智相關(guān)的病歷材料，直接向定點長護服務(wù)機構(gòu)提出申請,也可通過“青島醫(yī)療保障”微信公眾號或“青島醫(yī)?！毙〕绦虻韧緩教岢錾暾?。

? ? ? ? 對首次申請失智評估的,參保人或其監(jiān)護人、委托代理人應(yīng)提交由二級甲等及以上綜合醫(yī)院或二、三級精神專科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心理科、精神科專業(yè)醫(yī)生出具的相關(guān)疾病診斷資料（其中,市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)應(yīng)為三級綜合醫(yī)院或三級精神?？漆t(yī)院）。相關(guān)疾病診斷資料包括住院病歷或近期連續(xù)就診超過三個月的門診病歷,以及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》、頭顱MRI報告。

? ? ? ? 有下列情形的，不予受理失能失智等級評估申請：

? ? ? ? 1.未參加長期護理保險的；

? ? ? ? 2.不符合待遇享受條件的；

? ? ? ? 3.發(fā)生護理服務(wù)費用不屬于長期護理保險基金支付范圍的；

? ? ? ? 4.申報材料不全或提供虛假材料的；

? ? ? ? 5.其他長期護理保險不予受理評估申請的情形。

? ? ? ? 第六條?定點長護服務(wù)機構(gòu)收到評估申請后,應(yīng)按《青島市長期護理保險失能等級自評(初篩)表》進行初步篩查。對符合條件的,告知評估流程，并組織參保人或其監(jiān)護人、委托代理人簽署《青島市長期護理保險失能失智等級評估申請表》，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交評估申請；初篩不符合申辦標(biāo)準(zhǔn)的，定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)向參保人或其監(jiān)護人、委托代理人解釋說明。無病歷資料的，安排醫(yī)保醫(yī)師參與篩查并出具《醫(yī)保醫(yī)師意見書》。

? ? ? ? 第七條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到評估申請后，應(yīng)及時對參保人相關(guān)信息及材料進行審核，在收到申請之日起3個工作日內(nèi)反饋受理審核結(jié)果，審核通過后，組織評估機構(gòu)對參保人開展失能失智等級評估。申請信息不準(zhǔn)確、申請材料不齊全的一次性告知需補齊材料或更正的全部內(nèi)容。

? ? ? ? 第八條?評估機構(gòu)按照以下流程開展失能失智等級評估工作：

? ? ? ? （一）現(xiàn)場評估

? ? ? ? 評估機構(gòu)應(yīng)根據(jù)評估申請情況制定評估計劃，安排2名評估人員開展現(xiàn)場評估。評估人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行評估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作，如實記錄評估情況，并填寫相關(guān)表格，對評估過程進行視頻錄像。評估人員與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

? ? ? ? 現(xiàn)場評估時，須有至少1名參保人的監(jiān)護人或委托代理人在場；評估結(jié)束后,應(yīng)由參保人、監(jiān)護人或委托代理人簽字確認(rèn)。參保人及其監(jiān)護人、委托代理人應(yīng)當(dāng)積極配合開展現(xiàn)場評估工作。評估機構(gòu)可視情況在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評估對象的基本生活自理情況，做好調(diào)查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)資料，作為提出評估結(jié)論的佐證資料。

? ? ? ? 有下列情形之一的，評估終止：

? ? ? ? 1.拒不接受失能失智等級評估信息采集的；

? ? ? ? 2.無正當(dāng)理由不配合失能失智等級評估的；

? ? ? ? 3.其他原因?qū)е率苁е堑燃壴u估終止的。

? ? ? ? （二）提出結(jié)論

? ? ? ? 由至少2名評估專家和1名評估人員對現(xiàn)場評估案例逐一進行審核討論，提出評估結(jié)論及確定有效期。

? ? ? ? （三）公示與送達

? ? ? ? 評估結(jié)論達到待遇享受條件對應(yīng)失能失智等級的，由參保人或其監(jiān)護人、委托代理人提交申請的定點長護服務(wù)機構(gòu)在一定范圍內(nèi)公示評估結(jié)論，接受社會監(jiān)督，公示期為5個工作日。第三人對公示評估結(jié)論有異議的，可在公示期內(nèi)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實名反映情況。反映情況基本屬實的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織復(fù)評。

? ? ? ? 對符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的，或不符合待遇享受條件的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在2個工作日內(nèi)出具評估結(jié)論書,通過有關(guān)信息系統(tǒng)、微信公眾號或小程序等方式向參保人或其監(jiān)護人、委托代理人送達評估結(jié)論書。原則上評估結(jié)論書應(yīng)在申請受理之日起30個工作日內(nèi)送達。

? ? ? ? （四）護理服務(wù)建議

? ? ? ? 評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息，提出護理服務(wù)建議。

? ? ? ? （五）爭議處理

? ? ? ? 參保人或其監(jiān)護人、委托代理人對失能失智等級評估結(jié)論有異議的，可自收到評估結(jié)論之日起5個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)評申請。復(fù)評流程按照首次評估流程執(zhí)行，復(fù)評結(jié)論書應(yīng)在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到復(fù)評申請后之日起30個工作日內(nèi)送達。

? ? ? ? 復(fù)評原則上有不少于2名評估專家，參加初次評估的評估人員應(yīng)回避，長期護理保險委托承辦機構(gòu)派員全程參與。復(fù)評結(jié)論為最終評估結(jié)論。探索建立疑難案例專家復(fù)評機制，疑難案例復(fù)評至少1名醫(yī)學(xué)專家參加。

? ? ? ? （六）后續(xù)評估

? ? ? ? 有下列情形之一的，可進行后續(xù)評估，后續(xù)評估流程按照首次評估執(zhí)行。

? ? ? ? 1.參保人評估有效期屆滿需繼續(xù)享受待遇的,參保人或其監(jiān)護人、委托代理人應(yīng)在有效期滿前30個工作日提出后續(xù)評估申請。

? ? ? ? 2.參保人在評估有效期內(nèi)因病情及失能失智狀態(tài)發(fā)生明顯變化,與當(dāng)前評估結(jié)論不一致的，參保人或其監(jiān)護人、委托代理人可按規(guī)定提出后續(xù)評估申請。申請時應(yīng)提供失能失智狀態(tài)發(fā)生明顯變化的病歷等相關(guān)證明材料。距上次評估結(jié)論作出之日起不足6個月,且參保人病情及失能失智狀態(tài)無明顯變化的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不再安排后續(xù)評估。

? ? ? ? 3.醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過抽查監(jiān)督等方式，發(fā)現(xiàn)參保人失能失智狀態(tài)與現(xiàn)評估結(jié)論不一致的，可按規(guī)定組織后續(xù)評估。

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第三章??長護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理

? ? ? ? 第九條?市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)長期護理保險基金收支、管理服務(wù)需要、照護資源現(xiàn)狀等，制定定點長護服務(wù)機構(gòu)配置規(guī)劃。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)劃擬定并發(fā)布定點長護服務(wù)機構(gòu)年度受理計劃。

? ? ? ? 第十條?長護服務(wù)機構(gòu)實行定點管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市長期護理保險定點協(xié)議管理工作，并具體承辦市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)轄區(qū)內(nèi)定點長護服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入、協(xié)議簽訂及管理工作。嶗山區(qū)、西海岸新區(qū)、城陽區(qū)、即墨區(qū)、膠州市、平度市、萊西市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)定點長護服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入、協(xié)議簽訂及管理工作。

? ? ? ? 第十一條?符合下列申請條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，可自愿向所在轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請成為定點長護服務(wù)機構(gòu)：

? ? ? ? （一）具備法人資格；

? ? ? ? （二）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且尚在有效期內(nèi)，或已取得診所備案憑證并且依法登記的醫(yī)療機構(gòu)，正式運營至少3個月；

? ? ? ? （三）應(yīng)當(dāng)配備與護理服務(wù)能力、服務(wù)范圍相適應(yīng)的專業(yè)護理服務(wù)團隊，配備符合要求的專職醫(yī)師不少于1人、護士不少于2人，長期照護師和養(yǎng)老護理員等護理人員不少于4人；

? ? ? ? （四）配備專（兼）職長期護理保險管理人員，熟悉長期護理保險政策規(guī)定及要求；

? ? ? ? （五）具有符合長期護理保險協(xié)議管理要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、統(tǒng)計信息管理、內(nèi)控管理、人員管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、檔案管理等制度；

? ? ? ? （六）具備使用醫(yī)保部門醫(yī)療保險及長期護理保險信息平臺、與相關(guān)平臺按接口標(biāo)準(zhǔn)進行對接等條件；

? ? ? ? 申請承擔(dān)機構(gòu)護理業(yè)務(wù)的，應(yīng)同時具備以下條件：

? ? ? ? （一）取得《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》且尚在有效期內(nèi)，或者已在主管部門備案并且依法登記的養(yǎng)老機構(gòu)，能夠為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務(wù)，床位數(shù)在20張以上；正式運營至少3個月；

? ? ? ? （二）醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)為同一地址、同一法人；

? ? ? ? （三）應(yīng)當(dāng)配備符合要求的專職醫(yī)師和護士各不少于2人；

? ? ? ? （四）長期護理服務(wù)能力在100（含）人以上的，應(yīng)當(dāng)成立長期護理保險管理內(nèi)設(shè)工作機構(gòu)并至少配備1名專職管理人員；

? ? ? ? （五）開展專業(yè)失智照護服務(wù)的，應(yīng)設(shè)置相對獨立的失智專區(qū)。

? ? ? ? 第十二條?有下列情形之一的，不予受理定點長護服務(wù)機構(gòu)申請：

? ? ? ? （一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)，以及婦兒、皮膚、口腔、耳鼻喉、心理、精神病等?？茷橹饕獔?zhí)業(yè)范圍的；

? ? ? ? （二）屬于二、三級醫(yī)院等非基層醫(yī)療機構(gòu)的；

? ? ? ? （三）基本醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議處于中止期間，或正在被稽核處理中；

? ? ? ? （四）受到行政處罰且未依法履行行政處罰決定的；因違反長護協(xié)議或醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿3年，或已滿3年但未完全履行違約責(zé)任的；

? ? ? ? （五）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點管理，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

? ? ? ? （六）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入嚴(yán)重違法失信名單的；

? ? ? ? （七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人因嚴(yán)重違法違規(guī)造成長期護理保險基金重大損失或嚴(yán)重不良社會影響，被禁止從事定點長護服務(wù)機構(gòu)管理活動不滿5年；

? ? ? ? （八）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。

? ? ? ? 第十三條?符合條件且自愿申請定點長護服務(wù)機構(gòu)的，應(yīng)向所在轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交以下申請材料：

? ? ? ? （一）長期護理保險定點長護服務(wù)機構(gòu)申請表；

? ? ? ? （二）醫(yī)療機構(gòu)提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件或者診所備案憑證復(fù)印件；養(yǎng)老機構(gòu)提供《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》副本復(fù)印件或者設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)復(fù)印件；

? ? ? ? （三）事業(yè)單位提供《事業(yè)單位法人證書》副本復(fù)印件；民辦非營利性機構(gòu)提供《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本復(fù)印件；營利性機構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件；

? ? ? ? （四）提供法定代表人身份證件復(fù)印件；

? ? ? ? （五）提供工作人員花名冊（注明社會保險繳納情況）以及醫(yī)護人員、護理服務(wù)人員的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書、職業(yè)技能等級證書等相關(guān)材料復(fù)印件；

? ? ? ? （六）提供符合長期護理保險協(xié)議管理要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、統(tǒng)計信息管理、內(nèi)控管理、人員管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、檔案管理等制度；

? ? ? ? （七）提供納入定點后使用長期護理保險基金的預(yù)測性分析報告；

? ? ? ? （八）提供具有長期護理保險信息系統(tǒng)開發(fā)能力的相關(guān)證明材料，已確定系統(tǒng)開發(fā)商的，提供與系統(tǒng)開發(fā)商簽訂的合作協(xié)議；

? ? ? ? （九）符合法律法規(guī)和市級及以上醫(yī)療保障部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

? ? ? ? 第十四條?定點長護服務(wù)機構(gòu)確定流程如下：

? ? ? ? （一）受理申請

? ? ? ? 擬申請承擔(dān)長期護理保險業(yè)務(wù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)年度受理計劃及定點管理有關(guān)規(guī)定先行開展自評，符合要求的提出定點申請。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理并組織對申請材料進行形式審查，對申請材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由。

? ? ? ? （二）綜合審核

? ? ? ? 形式審查通過的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)成立評估小組，依照青島市長期護理保險定點管理有關(guān)規(guī)定，通過書面查驗、現(xiàn)場核查等方式，組織開展綜合審核，遴選當(dāng)年度新增定點長護服務(wù)機構(gòu)。評估小組成員由長護管理、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員構(gòu)成，評估小組成員人數(shù)不少于5人且為單數(shù)。自受理申請材料之日起，審核時間不超過3個月，長護服務(wù)機構(gòu)補充材料的時間不計入審核期限。

? ? ? ? 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)綜合考慮定點護理服務(wù)資源配置規(guī)劃及審核情況，經(jīng)集體研究決策后，確定審核結(jié)果。審核合格的，納入擬簽訂協(xié)議的長護服務(wù)機構(gòu)名單；審核不合格的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知其理由，并提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，申請機構(gòu)3個月內(nèi)完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

? ? ? ? （三）對外公示

? ? ? ? 區(qū)（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將經(jīng)上述程序遴選的機構(gòu)名單報送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將其納入擬簽訂協(xié)議的長護服務(wù)機構(gòu)名單，并統(tǒng)一向社會公示，公示時間不少于5個工作日。

? ? ? ? （四）協(xié)商談判

? ? ? ? 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與通過公示的長護服務(wù)機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，與長護服務(wù)機構(gòu)簽訂長護協(xié)議。協(xié)議期一般為1年，且不超過醫(yī)療機構(gòu)證照有效期。長護服務(wù)機構(gòu)因自身原因在協(xié)商談判后的3個工作日內(nèi)未簽訂長護協(xié)議的，視作自動放棄。

? ? ? ? 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將簽訂長護協(xié)議名單報同級醫(yī)療保障行政部門備案，區(qū)（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)同步報送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

? ? ? ? （五）信息公布

? ? ? ? ?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布簽訂長護協(xié)議的定點長護服務(wù)機構(gòu)信息，包括名稱、地址、服務(wù)類型等信息，供參保人或其監(jiān)護人、委托代理人選擇。

? ? ? ? 第十五條?對協(xié)議期滿擬繼續(xù)承擔(dān)長期護理保險業(yè)務(wù)的，定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定做好協(xié)議續(xù)簽相關(guān)工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對擬續(xù)簽協(xié)議的機構(gòu)資質(zhì)進行復(fù)核，符合協(xié)議管理要求的可續(xù)簽長護協(xié)議，續(xù)簽協(xié)議期限原則上為1年。

? ? ? ? 第十六條?定點長護服務(wù)機構(gòu)存在下列情形之一的，需在年度受理計劃內(nèi)按第十四條規(guī)定重新提交定點申請并接受評估：

? ? ? ? （一）申請增加長期護理保險業(yè)務(wù)類型的；

? ? ? ? （二）法定代表人除因上級機關(guān)任免、喪失民事行為能力原因外發(fā)生變更的；????

? ? ? ? （三）醫(yī)療機構(gòu)因各種原因被注銷吊銷營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行許可證（診所備案憑證等）或養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證（養(yǎng)老機構(gòu)備案憑證等）的；????

? ? ? ? （四）法律法規(guī)、市級及以上醫(yī)療保障部門有關(guān)規(guī)定或協(xié)議約定的應(yīng)當(dāng)重新提交定點申請的其他情形。

? ? ? ? 第十七條?定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照長期護理保險政策規(guī)定及協(xié)議約定開展相關(guān)工作，并建立與長期護理保險要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專（兼）職管理人員。定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護理服務(wù)人員動態(tài)管理機制和工作質(zhì)量考核評價體系，實行實名制管理，強化護理服務(wù)人員技能培訓(xùn)，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

? ? ? ? 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點標(biāo)識。解除或終止長護協(xié)議的，長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時撤除定點標(biāo)識。

? ? ? ? 第十八條?定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展長期護理保險服務(wù)項目、服務(wù)價格等監(jiān)測工作及費用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效考核等工作，及時向醫(yī)療保障部門提供長期護理保險基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理的所需信息。

? ? ? ? 第十九條?定點長護服務(wù)機構(gòu)名稱、等級、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實際控制人、注冊地址、機構(gòu)性質(zhì)和類別、核定床位數(shù)（護理床位）、服務(wù)類型、服務(wù)內(nèi)容、收費價格等重大信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)、備案或者發(fā)生變更之日起30個工作日內(nèi)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時告知。????

? ? ? ? 定點長護服務(wù)機構(gòu)因違法違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請變更信息。

? ? ? ? 第二十條?定點長護服務(wù)機構(gòu)自愿中止、解除協(xié)議或者不再續(xù)簽協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前3個月向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。其中，申請長護協(xié)議關(guān)系中止的，中止時間原則上不超過6個月，中止期間發(fā)生的長期護理保險費用不予支付。

? ? ? ? 第二十一條?建立定點長護服務(wù)機構(gòu)動態(tài)管理機制。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期抽檢定點長護服務(wù)機構(gòu)在協(xié)議履行期間是否持續(xù)符合協(xié)議約定和管理要求，對已不符合定點長護服務(wù)機構(gòu)管理要求的，或連續(xù)6個月以上未開展長期護理保險相關(guān)業(yè)務(wù)的，應(yīng)及時與其解除長護協(xié)議。

? ? ? ? 第二十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在日常管理中，發(fā)現(xiàn)定點長護服務(wù)機構(gòu)因各種原因?qū)е虏荒苷I業(yè)或關(guān)閉，影響參保人正常享受長期護理保險保障待遇的，應(yīng)及時解除長護協(xié)議，指導(dǎo)并協(xié)助其做好參保人解釋及分流工作。解除協(xié)議后發(fā)生的相關(guān)費用，長期護理保險基金不予支付。

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第四章??護理服務(wù)

? ? ? ? 第二十三條?定點長護服務(wù)機構(gòu)提供的長期護理服務(wù)類型主要包括居家護理和機構(gòu)護理。

? ? ? ? （一）居家護理，是指定點長護服務(wù)機構(gòu)在參保人員所居住的家庭住所內(nèi)為參保人員提供長期護理服務(wù)。

? ? ? ? （二）機構(gòu)護理，是指定點長護服務(wù)機構(gòu)在所開設(shè)的機構(gòu)內(nèi)為參保人員提供全日的長期護理服務(wù)。

? ? ? ? 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時為符合條件的參保人辦理聯(lián)網(wǎng)登記，開展照護服務(wù)。自登記之日起，參保人按規(guī)定享受護理保險待遇。聯(lián)網(wǎng)登記之前發(fā)生的費用，長期護理保險基金不予支付。

? ? ? ? 第二十四條?定點長護服務(wù)機構(gòu)結(jié)合護理服務(wù)建議，與參保人或其監(jiān)護人、委托代理人溝通協(xié)調(diào)后，形成護理服務(wù)計劃，明確服務(wù)的措施、頻次、目標(biāo)等，經(jīng)參保人或其監(jiān)護人、委托代理人確認(rèn)后上傳至長期護理保險信息系統(tǒng)，經(jīng)委托承辦機構(gòu)的長護專員核定后實施。

? ? ? ? 第二十五條?定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照護理服務(wù)計劃，為參保人提供相應(yīng)的長期護理服務(wù),安排護理人員每月對計劃執(zhí)行情況進行評價，并根據(jù)評價結(jié)果及時調(diào)整完善照護服務(wù)內(nèi)容。開展居家護理業(yè)務(wù)的，醫(yī)保醫(yī)師同期管理人數(shù)不得超過80人，護士同期管理人數(shù)不得超過50人，護理員同期管理人數(shù)不得超過30人。

? ? ? ? 第二十六條?定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)合理服務(wù)、合理收費，嚴(yán)格執(zhí)行長期護理保險服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先使用目錄內(nèi)項目服務(wù)。定點長護服務(wù)機構(gòu)提供長期護理保險保障范圍外的服務(wù)或項目應(yīng)事先征得參保人或其監(jiān)護人、委托代理人書面同意。

? ? ? ? 第二十七條?參保人在享受護理服務(wù)前應(yīng)由本人或其監(jiān)護人、委托代理人主動表明參保身份，出示有效身份證件或參保憑證，遵守護理服務(wù)享受的有關(guān)流程和規(guī)范。

? ? ? ? 第二十八條?定點長護服務(wù)機構(gòu)為參保人辦理結(jié)算后，應(yīng)將參保人《青島市失能失智人員照護需求等級評估申請表》《日常生活能力評定量表（ADL量表）》《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》、病歷、檢查檢驗報告、護理服務(wù)計劃、護理服務(wù)記錄單等材料一并歸檔保存。檔案管理按照有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定執(zhí)行。

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第五章 ?基金管理

? ? ? ? 第二十九條?長期護理保險與基本醫(yī)療保險同步參保、同步繳費。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)長期護理保險參保、個人權(quán)益記錄、待遇給付等工作，實行“一人一檔”管理。

? ? ? ? 第三十條?長期護理保險基金應(yīng)存入社會保險基金財政專戶，做到單獨建賬，獨立核算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定編制年度長期護理保險基金預(yù)算草案，做好長期護理保險基金預(yù)算管理相關(guān)工作。

? ? ? ? 第三十一條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好結(jié)算申報、費用初審、費用復(fù)核、費用撥付等工作，具體流程如下：

? ? ? ? （一）結(jié)算申報

? ? ? ? 定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按要求做好長期護理保險費用結(jié)算及撥付申報工作。符合長期護理保險支付范圍的，應(yīng)如實全面上傳并結(jié)算，上傳內(nèi)容應(yīng)在護理文書中有相應(yīng)記錄，并對其真實性負(fù)責(zé)。

? ? ? ? （二）費用初審

? ? ? ? 初審人員對長期護理保險費用進行初審，并提出審核建議。對申報費用經(jīng)審查核實違規(guī)的，不予支付。

? ? ? ? （三）費用復(fù)審

? ? ? ?復(fù)審人員負(fù)責(zé)對擬結(jié)算的長期護理保險費用進行復(fù)審。

? ? ? ? （四）費用撥付

? ? ? ? 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按政策規(guī)定和協(xié)議約定，及時向定點長護服務(wù)機構(gòu)撥付長期護理保險費用。

? ? ? ? 第三十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立基金管理運行分析制度，定期對基金收支及使用情況進行統(tǒng)計分析。

? ? ? ? 第三十三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確對定點長護服務(wù)機構(gòu)的確定、費用審核、結(jié)算撥付等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險防控機制。創(chuàng)新基金管理手段，完善舉報投訴、信息披露渠道，防范基金風(fēng)險，接受各方監(jiān)督，確保基金安全。

? ? ? ? 第三十四條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實長期護理保險支付政策，強化基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控等方式及時審核相關(guān)費用，及時撥付符合規(guī)定的長期護理保險費用。

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第六章 ?審核核查

? ? ? ? 第三十五條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術(shù)手段，組織對定點長護服務(wù)機構(gòu)進行履約管理。

? ? ? ? 第三十六條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點長護服務(wù)機構(gòu)、參保人員等管理，對定點長護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議履約情況開展日常巡查、隨機抽查、智能監(jiān)控、績效考核等；對參保人員享受醫(yī)保待遇情況等實施核查，持續(xù)提升智能化核查水平。

? ? ? ? 第三十七條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)的，可以采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停或取消待遇享受等措施。涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)。

? ? ? ? 第三十八條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點長護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議履行、服務(wù)質(zhì)量等情況的考核?？己私Y(jié)果按規(guī)定與費用撥付、協(xié)議續(xù)簽、質(zhì)量保證金等掛鉤。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將機構(gòu)考核情況報同級醫(yī)療保障行政部門備案，區(qū)（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)同步報送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

? ? ? ? 第三十九條?定點長護服務(wù)機構(gòu)違反長期護理保險相關(guān)規(guī)定和長護協(xié)議約定的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用，按長護協(xié)議及時處理；涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任；涉及其他部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門。

? ? ? ? 造成長期護理保險基金重大損失或其他嚴(yán)重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事長期護理保險定點長護服務(wù)機構(gòu)管理活動。對有關(guān)人員予以暫停3個月至12個月長期護理保險基金支付資格，情節(jié)嚴(yán)重的，限制1年至3年從事長期護理保險護理服務(wù)工作。

? ? ? ? 第四十條?定點長護服務(wù)機構(gòu)因各種原因發(fā)生長護協(xié)議關(guān)系中止或解除等情形的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照長護協(xié)議及時處理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作出中止或解除協(xié)議等處理時，應(yīng)同步報同級醫(yī)療保障行政部門備案，區(qū)（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)同步報送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

? ? ? ? 第四十一條?申請中止協(xié)議的定點長護服務(wù)機構(gòu)，限制從業(yè)的相關(guān)人員，以及暫停、取消待遇的參保人員，應(yīng)期滿后向所在轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)重新提出申請，經(jīng)審核通過后予以恢復(fù)長期護理保險基金使用資格。

? ? ? ? 第四十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對長期護理保險基金的運行監(jiān)測，開展異常數(shù)據(jù)篩查。

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第七章 ?信息化和檔案管理

? ? ? ? 第四十三條?長期護理保險信息化建設(shè)應(yīng)按照信息化、標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)工作要求，統(tǒng)一進行規(guī)劃設(shè)計和建設(shè)，并探索與人社、衛(wèi)健、民政等行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享等工作。持續(xù)推進長期護理保險信息系統(tǒng)功能模塊適老化改造等優(yōu)化完善工作。

? ? ? ? 第四十四條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專崗專權(quán)；對于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專人管理，負(fù)責(zé)用戶賬號管理、用戶角色權(quán)限分配和維護，從用戶權(quán)限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。區(qū)（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)配合做好系統(tǒng)用戶管理有關(guān)工作。

? ? ? ? 第四十五條?定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)使用醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)范的信息平臺，并按照醫(yī)保部門有關(guān)要求，積極配合做好信息系統(tǒng)建設(shè)及改造有關(guān)工作；加強信息化管理，按規(guī)定及時全面準(zhǔn)確向長期護理保險信息系統(tǒng)傳送審核和結(jié)算所需的全量數(shù)據(jù)信息，做好機構(gòu)、人員等編碼信息動態(tài)維護和貫標(biāo)應(yīng)用。及時更新數(shù)據(jù)，確保真實有效。

? ? ? ? 第四十六條?定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立長期護理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，控制信息使用范圍，確保信息安全。應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全和信息保密制度，加強數(shù)據(jù)安全培訓(xùn)管理，做好數(shù)據(jù)隔離、脫敏、加密工作，嚴(yán)格把控數(shù)據(jù)傳輸、使用、儲存等環(huán)節(jié)的安全性，不得將長期護理保險相關(guān)數(shù)據(jù)、信息用于商業(yè)用途，防止參保人員敏感信息外泄和濫用，切實保障參保人員信息安全。

? ? ? ? 第四十七條?各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照檔案管理要求妥善保存檔案資料，留檔備查，檔案資料應(yīng)確保真實、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、變造、隱匿、涂改等。

? ? ? ? 第四十八條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況探索建立長期護理保險“一人一檔”數(shù)據(jù)庫。結(jié)合醫(yī)保信息平臺參保人基礎(chǔ)信息和參保信息，補充失能評估、護理計劃、參保人狀態(tài)等信息，形成長期護理保險“一人一檔”數(shù)據(jù)庫，提升精細(xì)化管理水平。

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第八章 ?社會參與

? ? ? ? 第四十九條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可按照規(guī)定通過公開招標(biāo)等方式選擇第三方機構(gòu)等社會力量參與失能失智等級評估及長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與第三方機構(gòu)簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)、考核等。

? ? ? ? 第五十條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在具體確定評估機構(gòu)、委托承辦機構(gòu)時，應(yīng)充分考慮服務(wù)費報價、經(jīng)營狀況、風(fēng)險評級、項目經(jīng)驗、團隊建設(shè)、系統(tǒng)支撐能力以及經(jīng)辦服務(wù)方案等情況。

? ? ? ? 第五十一條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)綜合考慮服務(wù)人口、機構(gòu)運行成本、工作績效等因素合理確定評估機構(gòu)、委托承辦機構(gòu)的服務(wù)費，并按規(guī)定從長期護理保險基金中支付，服務(wù)費支付標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)政策執(zhí)行。

? ? ? ? 第五十二條?在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下，委托承辦機構(gòu)可協(xié)助開展以下業(yè)務(wù)：

? ? ? ? （一）政策宣傳與咨詢、投訴舉報線索受理；

? ? ? ? （二）配合開展長期護理保險待遇申請受理及初篩工作；

? ? ? ? （三）參與失能評估和護理需求評估工作，派長護專員監(jiān)督現(xiàn)場評估實施，并負(fù)責(zé)發(fā)放評估結(jié)論書，并結(jié)合護理服務(wù)建議，參與形成護理服務(wù)計劃；

? ? ? ? （四）協(xié)助開展長護服務(wù)機構(gòu)定點申請受理、材料預(yù)審、綜合審核及長期護理保險結(jié)算費用預(yù)審等事務(wù)性工作；

? ? ? ? （五）做好定點長護服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保信息及其從業(yè)人員信息動態(tài)維護，以及定點長護服務(wù)機構(gòu)床位數(shù)備案與變更等相關(guān)工作；

? ? ? ? （六）協(xié)助做好定點長護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議簽訂及續(xù)簽的材料預(yù)審，并協(xié)助做好定點長護服務(wù)機構(gòu)日?？己?、服務(wù)質(zhì)量檢查等工作；

? ? ? ? （七）協(xié)助做好評估機構(gòu)日常檢查、評估結(jié)論復(fù)核、參保人員生存狀態(tài)及失能狀態(tài)抽查等工作；

? ? ? ? （八）協(xié)助做好信息系統(tǒng)運用和檔案管理工作，協(xié)助開展長期護理保險智能監(jiān)管工作；

? ? ? ? （九）協(xié)助做好相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及合同約定的其他工作。

? ? ? ? 第五十三條?在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下，評估機構(gòu)主要負(fù)責(zé)開展以下工作：

? ? ? ? （一）組織開展長期護理保險失能失智等級評估有關(guān)工作；

? ? ? ? （二）做好青島市長期護理保險失能失智等級評估相關(guān)政策咨詢、宣傳、檔案管理等工作；

? ? ? ? （三）協(xié)助做好相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及合同約定的其他工作。

? ? ? ? 第五十四條?評估機構(gòu)、委托承辦機構(gòu)應(yīng)建立完善內(nèi)部管理制度，包括人員管理、財務(wù)管理、內(nèi)控管理、信息安全管理、檔案管理、廉政風(fēng)險防控等方面，并設(shè)置與長期護理保險管理要求相適應(yīng)的組織架構(gòu)，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要求及工作需要合理配置人員、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確工作人員崗位權(quán)限，加強人員管理、考核和培訓(xùn)。加強長期護理保險相關(guān)檔案管理，服務(wù)合同期結(jié)束時，應(yīng)按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要求做好檔案移交工作。

? ? ? ? 第五十五條?評估機構(gòu)、委托承辦機構(gòu)應(yīng)加強長期護理保險信息安全管理，明確信息安全管理責(zé)任，確保信息安全。評估人員及委托承辦人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)賦予信息權(quán)限辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，做好信息系統(tǒng)權(quán)限動態(tài)管理，對于新入職及離職人員應(yīng)及時申請信息系統(tǒng)權(quán)限調(diào)整。未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)書面同意，不得向任何機構(gòu)或個人提供參保人員隱私信息（法律有規(guī)定的除外）。

? ? ? ? 第五十六條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對評估機構(gòu)、委托承辦機構(gòu)合同履行、服務(wù)質(zhì)量等情況開展考核評價，考核結(jié)果與經(jīng)辦服務(wù)費支付、合同續(xù)簽、參與資格等掛鉤，強化激勵約束和績效管理。

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第九章 ?附則

? ? ? ? 第五十七條?長護專員是指熟知失能失智等級評估及護理服務(wù)專業(yè)知識的委托承辦機構(gòu)工作人員，主要職責(zé)包括熟悉參保人員基本情況，全程參與參保人員失能失智等級評估、護理服務(wù)計劃制定及調(diào)整等。

? ? ? ? 第五十八條?長期護理保險異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作按照市級及以上醫(yī)療保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

? ? ? ? 第五十九條?本規(guī)程自印發(fā)之日起施行。本規(guī)程實施后，以往有關(guān)規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。

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