各區(qū)、市醫(yī)療保障局，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財(cái)政廳 關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)保辦函〔2021〕4號(hào)文件做好我省門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(魯醫(yī)保函〔2021〕67號(hào))和山東省醫(yī)療保障局《關(guān)于全面推進(jìn)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的通知》要求，青島市決定開(kāi)展門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、試點(diǎn)目標(biāo)

我市選擇部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)本市參保人跨省異地就醫(yī)門(mén)診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)。

二、試點(diǎn)范圍

（一）試點(diǎn)人群范圍

已取得上述五個(gè)門(mén)診慢特病資格，并辦理了跨省異地就醫(yī)備案的異地長(zhǎng)期居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員納入試點(diǎn)人群范圍。我市異地就醫(yī)備案人員門(mén)診慢特病資格認(rèn)定信息需及時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍

我市優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范，完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、門(mén)診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)，并不斷擴(kuò)大覆蓋范圍，適時(shí)將“雙通道”定點(diǎn)零售藥店納入試點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息和開(kāi)通的門(mén)診慢特病病種信息需上傳國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)。

     三、試點(diǎn)內(nèi)容

（一）跨省直接結(jié)算政策

1.異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)地市或省份，不再備案到具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消參保人門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家數(shù)限制。

2.參保人異地備案信息實(shí)現(xiàn)住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病異地就醫(yī)備案通用。

3.跨省異地備案人員和省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住人員，選擇一家本市門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，回本市就診發(fā)生的門(mén)診慢特病費(fèi)用，直接進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

4.一個(gè)年度內(nèi)，參保人發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的異地門(mén)診慢特病費(fèi)用，與本市門(mén)診慢特病費(fèi)用累加計(jì)算。

 5.門(mén)診慢特病待遇政策按照《關(guān)于貫徹落實(shí)魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號(hào)文件調(diào)整我市異地就醫(yī)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

 6.門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，使用全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種代碼及病種名稱(chēng)，暫按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。

（二）異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則

就醫(yī)地有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒(méi)有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門(mén)診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專(zhuān)病專(zhuān)治，合理用藥，將門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后，連同參保人員門(mén)診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計(jì)算參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

同一次門(mén)診治療中，上述試點(diǎn)的五種門(mén)診慢特病相關(guān)費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其余門(mén)診慢特病病種費(fèi)用仍按原渠道報(bào)銷(xiāo)，非門(mén)診慢特病病種費(fèi)用按普通門(mén)診直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別（普通門(mén)診或門(mén)診慢特?。?。

（三）做好資金清算和撥付

門(mén)診慢特病費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程進(jìn)行資金清算和撥付。

（四）落實(shí)就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

本通知自2022年7月1日?qǐng)?zhí)行。

青島市醫(yī)療保障局

2022年3月31日