近年來(lái)，青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院緊緊圍繞群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的看病就醫(yī)問(wèn)題，不斷提升醫(yī)療水平，改進(jìn)服務(wù)措施，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾衛(wèi)生健康服務(wù)的獲得感和幸福感。

隨著目前社會(huì)人口老齡化程度不斷加深、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，轄區(qū)居民高血壓、糖尿病等慢性病比例逐漸增加，如何對(duì)慢性病進(jìn)行有效的預(yù)防和控制成為保障居民健康的迫切需求。為此，青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院不斷創(chuàng)新服務(wù)理念，成功打造“智能化”健共體慢病管理平臺(tái)，開(kāi)啟醫(yī)防融合慢病管理新模式，讓慢病可防可控，改變“慢”節(jié)奏。

運(yùn)用“智慧賦能”，構(gòu)建協(xié)同智治的治理體系

一是醫(yī)院關(guān)聯(lián)公衛(wèi)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、血糖系統(tǒng)、心電系統(tǒng)，以“三級(jí)協(xié)同發(fā)展”為原則，建立全新“健共體慢病管理平臺(tái)”?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)或居家測(cè)的血糖、血壓數(shù)據(jù)可以實(shí)時(shí)上傳到“平臺(tái)”；“平臺(tái)”根據(jù)血糖管理的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)將結(jié)果自動(dòng)生成紅、黃、綠分類(lèi)健康檔案和心血管高危人群。相較于傳統(tǒng)的人工錄入建檔平臺(tái)，數(shù)據(jù)更加真實(shí)有效，建檔效率更高更準(zhǔn)確。

二是該“平臺(tái)”還可以進(jìn)行“智能化提醒”及接收糖尿病患者日常隨訪(fǎng)信息，“平臺(tái)”根據(jù)收集的信息以及高危因素形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值，自動(dòng)形成易患人群管理數(shù)據(jù)名冊(cè)，生成下次的隨訪(fǎng)時(shí)間，并同步發(fā)至醫(yī)生端和患者手機(jī)端，慢病專(zhuān)家及時(shí)給與干預(yù)，進(jìn)行用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等指導(dǎo)，不斷推動(dòng)“三高人群”數(shù)字化管理。

三是“平臺(tái)”將總院、分院臨床診療數(shù)據(jù)與健康檔案連通，全面實(shí)現(xiàn)“數(shù)字家醫(yī)”，將慢病“一網(wǎng)歸集、閉環(huán)管理”，打造數(shù)據(jù)通聯(lián)、醫(yī)患互動(dòng)、社區(qū)參與的醫(yī)防融合數(shù)字化健康服務(wù)閉環(huán)管理新模式。自4月份啟動(dòng)上線(xiàn)以來(lái)，通過(guò)“健共體慢病管理平臺(tái)”已試點(diǎn)建立個(gè)人健康檔案248146份，其中高血壓患者24635人，糖尿病患者10405人，家庭檔案2422份。血糖監(jiān)測(cè)共9926人次，“紅色”“黃色”“綠色”分別為1533人次、2633人次、1538人次，協(xié)診率達(dá)100％，實(shí)現(xiàn)了“居家檢測(cè)、專(zhuān)家診療”模式，極大提升了慢病人群的受惠面。

推動(dòng)“精細(xì)運(yùn)行”，構(gòu)建精準(zhǔn)高效的管理體系

一是醫(yī)院創(chuàng)建“健共體健康管理”微信小程序，該程序與平臺(tái)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)“一人建檔，全家建檔”。家庭成員在微信上創(chuàng)建“健康管理”小程序，居家檢測(cè)的血糖、血壓等數(shù)值上傳至“平臺(tái)”后會(huì)納入“三級(jí)協(xié)同”診療。醫(yī)生的診療意見(jiàn)、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)均同步至小程序健康指導(dǎo)模塊，家庭成員可以通過(guò)微信接收查看全家的健康信息。

二是“健共體健康管理”微信小程序可實(shí)現(xiàn)一鍵呼叫健康服務(wù)熱線(xiàn)85165120，接入電話(huà)的同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)跳轉(zhuǎn)到患者建檔檔案信息并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位，突發(fā)緊急情況時(shí)，可以第一時(shí)間組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)慢病管理團(tuán)隊(duì)急診前移，提高救治成功率，真正做到“醫(yī)防融合”精準(zhǔn)高效管理。

建強(qiáng)“慢病專(zhuān)科”，構(gòu)建上下同質(zhì)的發(fā)展體系

一是青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院健共體總院成立慢病專(zhuān)科臨床診療團(tuán)隊(duì)，集中優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，強(qiáng)化心血管、腦血管、糖尿病、急危重癥等學(xué)科群建設(shè)以及多學(xué)科MTD診療，不斷引進(jìn)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)外科微創(chuàng)化、內(nèi)科介入化，讓病人在轄區(qū)內(nèi)享受最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療水平。

二是提升健共體成員單位診療能力，總院成立影像、檢驗(yàn)、心電、病理、消毒供應(yīng)“五大共享中心”共建共享，為5家成員單位和92家衛(wèi)生室全部配備血糖檢測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)分院檢查、總院診斷、結(jié)果互認(rèn)，群眾在“家門(mén)口”享受到大醫(yī)院同質(zhì)化診療服務(wù)?？偡衷骸靶碾娨粡埦W(wǎng)”的基礎(chǔ)上，向村衛(wèi)生室延伸，提高基層急救能力，打通胸痛診療的“最后一公里”，基層醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行線(xiàn)上“一鍵”轉(zhuǎn)診，就診患者“綠色通道”直達(dá)總院?！靶碾娨粡埦W(wǎng)”的鋪開(kāi)，將關(guān)口前移，做好疾病的早預(yù)防，確保心血管急危重癥患者的救治效率，有效解決地區(qū)內(nèi)高危冠心病患者的救治難題。

繪制“健康地圖”，構(gòu)建協(xié)同型醫(yī)療服務(wù)體系

針對(duì)總院專(zhuān)科醫(yī)生人力資源有限，推出了抓重點(diǎn)管理，做分級(jí)管理，“全專(zhuān)融合”，組建“健共體慢病管理團(tuán)隊(duì)”，總院選出專(zhuān)科醫(yī)生30名、專(zhuān)科護(hù)士21名，分配至健共體成員單位的64組家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，分別從橫向和縱向與家庭醫(yī)生組合，實(shí)行“包隊(duì)”責(zé)任制，形成“1＋3＋N”組合（1位患者＋基層全科醫(yī)師＋基層護(hù)士＋基層公衛(wèi)醫(yī)師＋總院專(zhuān)家），逐級(jí)擴(kuò)增活化健共體內(nèi)慢病醫(yī)療服務(wù)體系?？傇憾ㄆ谙屡蓪?zhuān)家到基層開(kāi)設(shè)“慢病專(zhuān)家工作室”，針對(duì)慢病人群進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)看診，并對(duì)基層專(zhuān)科醫(yī)師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、家庭醫(yī)生協(xié)同管理進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，不斷實(shí)現(xiàn)預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康管理等全方位、全周期的健康管理服務(wù)，推出醫(yī)療延伸服務(wù)包，繪制健康管理“新地圖”。

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